Полипоз носа – история проблемы.
История полипов носа уходит на 4000 лет назад во времена Древнего Египта и это состояние, возможно, является древнейшей в истории болезнью, где известны имена пациента и врача. Дальнейшие заметные успехи были достигнуты в Древней Греции и Европе эпохи Возрождения, но реального превращения носовой полипэктомии из чрезвычайно болезненной и потенциально опасной процедуры в рядовую небольшую операцию не происходило до конца 19-го века.
Первый практикующий врач, чьё имя нам известно, был египетский ринолог по имени Ни-Анх Сехмет. Он был придворным врачом фараона Сахура, и его портрет вместе с изображением его жены был обнаружен на надгробии фараона вместе со свидетельством королевской благодарности, которое гласило: «он великолепно вылечил его ноздри». Эта плита раньше была выставлена в приёмной дворца на всеобщее обозрение.
Нам не известна природа заболевания, которым страдал фараон, но представляется более чем вероятным, что это был полипоз носа. Историк медицины Пахор писал, что египтяне были знакомы с полипами носа, которые описывались как «виноградные гроздья, свисающие из носа». Лечение включало медикаменты, содержащие алкоголь, а Пахор отмечал, что некоторые из египетских хирургических инструментов вполне могли применяться для удаления полипов. Во всяком случае, хотя точные детали процедур остаются пока загадкой, история полипоза носа уходит в прошлое почти на 5000 лет.
Гиппократ полагал, что болезнь возникает из-за нарушения равновесия между четырьмя «элементарными жидкостями организма». Когда жидкости чрезмерно уплотнялись, это могло привести к развитию полипов. В основе этого процесса лежал конституционный фактор. Эта теория была принята римскими авторами, такими как Гален, и фактически продержалась до много более поздних времён, о чём свидетельствует история болезни, записанная в 1591 году Форестусом, который описал показательный случай с женщиной, у которой в ноздрях вырос огромный полип, образовавшийся в результате ношения тяжестей на голове, что способствовало проникновению слизи в мембраны носа. Её лечили удалением полипа и обработкой его культи купоросом, но, когда она вернулась к своей профессии, всё повторилось, и её вновь лечили тем же способом.
Позднее полипы носа рассматривались как опухоли. Клинические наблюдения показывали, что только малая их часть была злокачественными, поэтому совершенно логичным было предположить, что большинство составляют всё же доброкачественные опухоли. Так, в раннем (1854) издании «Хирургической патологии» Паже полипы носа классифицируются как волокнисто-клеточные опухоли. Немного позже великий Вирхов (1863) рассматривал полип носа как миксому. Главенствующее положение опухолевой теории серьёзно не колебалось до 1882 года, когда Цукеркандл опубликовал важное патологоанатомическое исследование по этому заболеванию, которое он нашёл чрезвычайно распространённым, присутствующим в каждой восьмой повседневной аутопсии. У всех 39 трупов наблюдались признаки полипоза носа, постепенное разрушение участков кости, позволяющее точно определить место повреждения. Все они появлялись из среднего носового хода, а излюбленным местом расположения была область вокруг краёв полулунной щели. Цукеркандл обратил внимание на удивительное сходство между гистологическими изменения в полипах носа и слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи при «катаральном воспалении» и счёл эти процессы идентичными. Он предположил, что отёчная слизистая оболочка провисает под действием собственного веса и сдавливает кровоток, что приводит к дальнейшему усилению отёка.
В 1885 году Вокс
признал, что полипы это участки воспаления и решил, что они всегда вызываются «некротическим этмоидитом». Логическим выводом из этой теории было включение в повседневную практику лечения полипоза носа этмоидэктомии и провозглашение эры радикального хирургического лечения, сменившего впоследствии наружные разрезы. Вокс с присущим ему протестантским рвением пропагандировал свои взгляды, но Хаджеку, Цукеркандлу, Хету и другим так и не удалось обнаружить синусит во многих случаях полипоза носа, и они усомнились в существовании «некротического этмоидита». Бактериальная инфекция и синусит дают в лучшем случае лишь неполный ответ на вопрос о полипозе носа, а в 1925 году Бурже предположил, что причиной этого заболевания является аллергия.
Аллергическая теория завоевала широкое признание и получила большую поддержку ряда других учёных: Ханцель, Хирш, Вит, Керн, Шенк и Офейм.
Как мы уже видели, египтяне описывали полипы носа как «виноградные гроздья, свисающие из носа. Цельс (23-79 н.э.) сравнивал полип с соском женской груди, тогда как великий персидский врач Авиценна (980-1037) считал, что полип напоминает геморрой.
После уже упоминавшейся предварительной работы, которая была проделана в Египте, следующий крупный шаг в изучении и лечении этого заболевания был сделан в Греции и был связан с именем Гиппократа. Эта эпоха быстрого прогресса была превосходно описана Вальдевейном в работе, которая называется «Ринология Гиппократа». Каждому типу полипа соответствовало своё лечение. Когда участки поражения были мягкими и имели ножку, Гиппократ описывал их движения туда-сюда во время глубокого вдоха и выдоха. В этих случаях использовался метод губки, когда вырезался кусочек губки определённого размера и формы и привязывался к концам 3 или 4 нитей .
Другие концы нитей проводились через нос в глотку при помощи оловянной проволоки или свинцового зонда.Вытягивая нити через рот, протягивали через нос губку, которая отрывала и вытаскивала полипы на своём пути.При более плотных образованьях пользовались петлёй.Сухожильная нить оборачивалось петлёй вокруг полипа, другой его конец проводился через нос в глотку, а затем в рот, где тракцией можно было удалить полип. Для лечения крупных полипов Гиппократ советовал применять прижигание. После всех этих операций он присыпал ноздри медным порошком и вставлял в них стент, предварительно смазанный маслом и мёдом. Несомненно, работы Гиппократа это важная веха в истории изучения этого заболевания.
Закончилась «бриллиантовая» эпоха греческой медицины, но хотя греческая культура исчезла вместе со страной, в которой родилась, она была впитана и впоследствии развита Римской империей.
Римляне брезговали марать руки медицинской практикой, называя её призванием рабов и чужестранцев, но они интересовались самим предметом и его знание было обязательной частью базового образования каждого римлянина. В качестве примера можно привести Плиния Старшего (23-79 н.э.), который написал монументальный труд по естественной истории в 37 томах, который включал в себя и медицину. В нём была и очень доступная фармакопея, которой пользовались вплоть до средних веков. Некоторые медикаменты применялись для лечения полипов носа. Плиний весьма критично относился к врачебной профессии в целом, он говорил: «Как жаль, что нет закона, карающего нерадивых врачей и к ним никогда не применяется высшая мера наказания. Получается, что они учатся на наших страданиях и набираются опыта, доводя нас до смерти». Цельс был автором другой великой энциклопедии, посвящённой философии, военному делу, праву, медицине и другим наукам. Он сравнивал полип носа с соском женской груди и использовал острый инструмент типа лопаточки для пересечения ножки полипа, после чего он удалялся крючком. Позже Гален отстаивал местные аппликации вяжущих средств при полипах носа. Рим пал под ударами варваров в 455 году н.э. и это положило начало мрачному многовековому периоду в истории западной Европы. Остановилось развитие не только медицины, были утеряны многие научные достижения. Цивилизация продолжалась в Византийской империи, где Пауль Агинета (607-690) практиковал как последний врач классической традиции. Он написал энциклопедию, названную им "Воплощение", где один из 7 томов был посвящён хирургии. В ней он описал технику удаления полипов носа, основанную, очевидно, на методе Гиппократа, только вместо губки использовалась нить с узлом. Эта книга сохранила и увековечила достижения греческой и римской медицины. На протяжении всей своей истории Византийская империя находилась в постоянном противоборстве со своими южными и восточными мусульманскими соседями. Однако "Воплощение" стало известно арабам, которые высоко его оценили. Следующий значительный запас медицинских знаний был сделан самими арабами, которые не только восприняли накопленные ранее сведения, но и пополнили их собственными работами. Однако они сделали значительный вклад скорее в фармакологию и офтальмологию, чем в ринологию. Арабы были не сильны в искусстве хирургии, которую считали ниже медицины и оценивали как занятие ремесленников, а не учёных. Величайшим из арабских хирургов был Абуказис (936-1013) из Кордовы, убеждённый сторонник применения каустики. Для удаления полипов он также пользовался крючком, отсекал ножку ножницами с последующим промыванием полости носа уксусом.
Очередной подъём цивилизации, включающий и прогресс медицины, произошёл в эпоху Возрождения. Габриель Фаллопий (1522-1562)
совмещал профессорские должности по анатомии, хирургии и ботанике в Падуе. Хотя он наиболее известен своими анатомическими открытиями, ему принадлежат большие заслуги в совершенствовании лечения полипов носа. Он был сторонником применения лигатур, но установил, что в большинстве случаев ножка полипа остаётся недоступной, и из этих соображений разработал петлю (в англоязычной литературе этот инструмент называется snare, ловушка). Трубка делалась из серебра, а петля – из струны клавесина.
Этот же инструмент использовался и при лечении полипов прямой кишки. Некоторые полипы были слишком тяжелы для петли, тогда Фаллопий низводил их щипцами так, чтобы можно было перерезать ножку ножом.
XVII и XVIII вв. стали периодом упрочения существующих знаний. Хирургическое образование значительно расширилось, в это время был опубликован ряд важнейших учебников.Сэр Персиваль Потт
чётко отдифференцировал злокачественные и доброкачественные полипы. Он рекомендовал использовать петлю как диагностический инструмент. Когда полип был болезненным, красного или тёмно-фиолетового цвета, плотный и неподвижный при ощупывании зондом, он рассматривался как злокачественный, и никаких попыток лечения предпринимать не следовало. Он проповедовал осторожное отношение к доброкачественным полипам, которые, как он писал «наиболее трудны для полного удаления и, в большинстве, склонны к воспроизводству». Он также отмечал опасность полипэктомии, особенно кровотечения, которое, по крайне мере иногда, может быть смертельным. Такой консерватизм отчасти, возможно, был вызван тем фактом, что Потт сам страдал полипозом носа. Он отмечал, что размеры полипов могут варьировать в связи с климатическими изменениями. Когда погода была влажной, полипы находились в «состоянии покоя». Позже он удалил свои собственные полипы при помощи окончатых щипцов. Он повторял эту процедуру до получения ожидаемого результата. Его зять, сэр Джеймс Эрл, рассказывал, что «Потт удалил у себя несколько полипов, стоя перед зеркалом … придерживая некоторые из них кусочком китового уса – достаточное доказательство того, что требуется немалая сила духа и настойчивость, чтобы провести операцию на самом себе». Потт утверждал, что он «до конца дней своих избавился от них, но осталось такое утолщение мембраны, что он по-прежнему был лишён обоняния, но об этом обстоятельстве он никогда сильно не сожалел». Другим выдающимся хирургическим учебником, написанным примерно в то же время, была книга сэра Чарльза Бэлла, который описал технику удаления петлёй хоанального полипа,
а также отметил единичный случай смертельного осложнения после этой операции, когда «После операции появились лицевые и головные боли и лихорадка. На 4-й день пациент потерял сознание, а на 6-й – скончался». Вскрытие показало, что была перфорирована продырявленная пластинка, а смерть наступила от внутричерепного сепсиса. Бэлл заключил, что «есть веские основания для отказа от грубых манипуляций щипцами в верхних отделах полости носа».Сэр Эшли Купер
старался определить ножку полипа зондом перед его удалением щипцами. Щипцы в то время применялись весьма широко для упрощения и ускорения процедуры,
но осложнения всё ещё случались часто. Мишель утверждал: «После операций, выполненных щипцами, я видел вывихи хрящевой перегородки, переломы костей, удаление участков носовых раковин, всё это усугубляет страдания пациентов и делает операцию просто ужасной».
Техника операции действительно была неудовлетворительной, так как она была очень болезненной и потенциально опасной из-за почти полного отсутствия визуального контроля. Дальнейший прогресс зависел от развития других областей, в том числе адекватного освещения и передней риноскопии, анестезии (как общей, так и местной) и понимания бактериологии, которая в первую очередь повлекла за собой антисептическую хирургию Листера, а затем и асептическую хирургию. Все эти изменения произошли во второй половине XIX века.
Впоследствии доступность электричества способствовала тому, что использование каутеров упростилось и стало более контролируемым. Неудивительно, что в 1884 году Морел Маккензи оценил гальванокаустику как метод выбора. Позже, в нашем веке, для разрушения полипов стали применяться криохирургические инструменты и лазер. Для сведения к минимуму риска рецидива болезни после полипэктомии был введён в обращение радий, но наибольшее значение имела эндоскопия, но это уже новейшая история.